Taxatividade Mitigada do Rol da ANS: Análise da Lei 14.454/2022 e dos EREsp 1886929 e 1889704 (STJ, 08/06/2022)

Taxatividade Mitigada do Rol da ANS: Análise da Lei 14.454/2022 e dos EREsp 1886929 e 1889704 (STJ, 08/06/2022)

A discussão acerca da natureza jurídica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem ocupado espaço central no debate jurídico brasileiro envolvendo a regulação dos planos de saúde. A questão principal reside em saber se esse rol é taxativo ou exemplificativo, e, consequentemente, em que medida operadoras podem ser obrigadas a custear tratamentos fora dessa listagem.

1. Evolução Normativa: Lei 14.454/2022

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, promoveu alterações significativas na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), especialmente com a introdução do § 13 no artigo 10. Essa inovação legislativa tinha o clara objetivo de mitigar a taxatividade do rol da ANS, incorporando requisitos objetivos que autorizam a cobertura de procedimentos não listados.

Conforme o texto legal, a cobertura de tratamentos não incluídos no rol será obrigatória se forem cumpridos critérios específicos como:

• Comprovação científica da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde;

• Existência de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas no Brasil.

Esse rol mitigado, portanto, afasta a rigidez absoluta da taxatividade e estabelece condições objetivas e técnicas para que tratamentos extra rol sejam custeados, harmonizando a interpretação judicial anterior com parâmetros legislativos claros.

2. Jurisprudência Consolidada do STJ: EREsp 1886929 e 1889704

Antes da alteração legislativa, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento conjunto dos Embargos de Divergência nos EREsp nº 1.886.929 e 1.889.704, em 8 de junho de 2022, consolidou entendimento sobre a natureza do rol da ANS.

A Segunda Seção do STJ definiu que:

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo. Isso significa que, de forma ordinária, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos que não constem no rol elaborado pela agência reguladora.

2. A operadora não deve custear tratamento extra rol sempre que houver, no rol da ANS, outro procedimento eficaz, seguro e normatizado que sirva de alternativa terapêutica.

3. Exceções à taxatividade são admitidas em situações específicas, desde que os requisitos cumulativos estejam presentes, tais como:

• Ausência de substituto terapêutico constante do rol;

• Comprovação da eficácia do tratamento mediante evidências científicas;

• Recomendações técnicas de órgãos nacionais e internacionais;

• Diálogo interinstitucional técnico, quando aplicável.

É por meio desse entendimento que se consolidou a expressão “taxatividade mitigada”: o rol é taxativo na regra geral, mas admite flexibilização em casos excepcionais devidamente comprovados.

3. Interface entre Norma e Jurisprudência

A Lei 14.454/2022 não simplesmente replica o entendimento jurisprudencial do STJ; ela formaliza e operacionaliza os critérios que já vinham sendo delineados pelas cortes superiores, ao trazer uma base legal para a cobertura extrarol sob condições técnicas rigorosas.

Em termos práticos:

• A alteração legislativa reconhece legalmente a mitigação da taxatividade, instituindo parâmetros testáveis para que tratamentos não listados integrem a cobertura dos planos;

• O STJ, ao uniformizar sua jurisprudência, fortaleceu a segurança jurídica, ao condicionar a mitigação da taxatividade à observância de requisitos objetivos e técnicos.

4. Conclusão

A partir da edição da Lei nº 14.454/2022 e do entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1886929 e 1889704, o rol da ANS assume natureza de taxatividade mitigada: permanece como referência de cobertura obrigatória, mas admite exceções em situações específicas e formalmente comprovadas.

Esse arranjo busca conciliar princípios fundamentais como o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde com o direito fundamental à saúde, instituindo parâmetros técnicos que orientam a atuação das operadoras e a intervenção judicial.